Convênio negou a cirurgia: o que fazer do ponto de vista médico

Cada tipo de recusa pede uma resposta

A recusa precisa vir por escrito

Este é o ponto que mais muda o jogo e o menos conhecido.

Havendo negativa de autorização, o plano precisa registrar a recusa por escrito e informar a você, em linguagem clara, o motivo, indicando a cláusula do contrato ou a regra legal que a justifica. Isso vale mesmo que você não peça.

Existe também um prazo definido em norma para o plano responder ao pedido, e ele muda conforme o tipo de procedimento. Depois de autorizado, o procedimento tem outro prazo, esse para acontecer. Pergunte ao seu plano qual é o prazo aplicado ao seu caso e anote a data em que o pedido entrou.

Enquanto a recusa é só um telefonema, não existe documento para responder. Peça por escrito e guarde o protocolo.

O relatório que refaz o pedido

Recusa por documentação insuficiente se resolve com um documento melhor, e esse documento tem forma definida em norma.

Ele traz a data em que o acompanhamento começou, o resumo de como o quadro evoluiu, o tratamento já empregado ou indicado, o diagnóstico, quando você autoriza que ele apareça, e o que se espera daqui para frente. Quando você está em acompanhamento regular, esse relatório não pode ser cobrado à parte.

Na prática, um relatório que sustenta uma indicação cirúrgica traz há quanto tempo você tem o sintoma, o impacto na sua vida, os tratamentos tentados e o motivo de cada falha, os achados de imagem com data, o procedimento proposto com o código e a razão da via escolhida. É a diferença entre uma linha dizendo que a cirurgia está indicada e um documento que responde às perguntas antes que elas sejam feitas.

O diagnóstico no papel

O diagnóstico em código ajuda na análise, e tem regra própria. O médico só o escreve por exigência legal ou a seu pedido, e nesse caso a sua concordância fica registrada no documento e no prontuário.

Ou seja, o diagnóstico no relatório para o plano depende da sua autorização, e ela é dada sabendo o que está sendo informado. Essa conversa acontece na consulta.

Quando os médicos discordam

Quando o desacordo é técnico, existe um caminho previsto antes de qualquer outro: a junta médica.

Ela reúne o seu médico, o médico do plano e um terceiro profissional, chamado desempatador, cuja opinião clínica decide a questão. Esse terceiro médico não passa a ser o seu médico e não assume o seu caso. Em nenhuma hipótese você pode ser obrigada a pagar por ele. A junta pode ser presencial ou a distância, e urgência e emergência não passam por junta.

Do nosso lado, a junta é preparada. Comparecemos com o relatório, as imagens e a literatura que sustenta a indicação e a via.

Reclamar na agência reguladora

Se o prazo do seu caso estourou ou a recusa não veio por escrito, você pode registrar reclamação nos canais de atendimento ao consumidor da agência que regula os planos de saúde. Isso abre um procedimento em que o plano precisa responder dentro de prazo próprio, mais curto quando a demanda é sobre cobertura. Guarde sempre o protocolo do contato anterior, porque é ele que sustenta a reclamação.

Perguntas frequentes

O plano é obrigado a dizer por que negou?

Sim. A recusa precisa ser registrada por escrito e informada em linguagem clara, com o motivo e a regra que a fundamenta.

Negaram a cirurgia de endometriose profunda. Isso é comum?

Recusa por indicação não caracterizada aparece quando o relatório não descreve a extensão da doença e o que já foi tentado. Esses dois pontos costumam resolver o reenvio.

Negaram a retirada do útero e ofereceram outra via. O que fazer?

Discordância sobre a via é discordância clínica, e cabe junta médica.

Negaram dizendo que o mioma dá para tratar com remédio. Procede?

Existe tratamento com remédio para mioma, e ele tem limite. O relatório precisa mostrar o que foi usado, por quanto tempo e por que não funcionou.

Negaram o material da cirurgia. E agora?

Material especial passa por análise própria. A saída é justificar aquele material ou propor um equivalente que mantenha a segurança do procedimento.

Quanto tempo demora a junta médica?

Existem prazos curtos previstos em cada etapa, inclusive para comunicar o resultado. O total depende do tipo de procedimento, e vale perguntar o prazo do seu caso.

Preciso de advogado?

Não para os passos descritos aqui, que são médicos e administrativos. Se o impasse persistir depois deles, a orientação jurídica é com um advogado, e nós não damos esse tipo de orientação.

A resposta direta

Sabemos o que uma recusa provoca. A paciente já tinha se organizado para a data, já tinha avisado o trabalho, e de repente volta à estaca zero sem entender o motivo. Essa página trata do que cabe ao médico fazer a partir daí, que é mais do que costuma ser dito.

O primeiro passo é conseguir a negativa por escrito, com o motivo declarado e o dispositivo que a fundamenta. O segundo é entender de que tipo de recusa se trata, porque cada uma tem uma resposta técnica diferente. O terceiro é refazer o pedido na forma correta, com relatório circunstanciado. O quarto, quando a divergência é clínica, é a junta médica. E existe ainda o canal de reclamação da ANS.

Se depois desses passos o impasse continuar, o caminho seguinte é com um advogado: a discussão deixa de ser clínica e passa a ser jurídica.

Cada tipo de recusa pede uma resposta diferente

A negativa precisa vir por escrito

Este é o ponto que mais muda o jogo e o menos conhecido.

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, determina que, havendo negativa de autorização, a operadora reduza a negativa a termo e informe à beneficiária, em linguagem clara e adequada, o motivo, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Isso vale independentemente de a paciente pedir.

A mesma norma fixa o prazo de resposta ao pedido: até dez dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, contados da solicitação, e até cinco dias úteis nos demais casos. Já o prazo para a realização do procedimento, depois de autorizado, é de até 21 dias úteis em internação eletiva, segundo a tabela de prazos máximos da ANS regida pela Resolução Normativa nº 566/2022.

Isso não é leitura nossa da norma. A própria ANS mantém um documento oficial de perguntas e respostas sobre a Resolução Normativa nº 623/2024, na versão atualizada em setembro de 2025, que confirma o dever de reduzir a negativa a termo e registra que não são admitidas respostas genéricas para cumprir prazo, como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria". O mesmo documento lembra que os prazos de resposta não substituem os prazos de realização da Resolução Normativa nº 566/2022, que continuam valendo.

Enquanto a recusa é só um telefonema, não existe documento para responder. Peça por escrito e guarde o protocolo.

O relatório médico circunstanciado

Recusa por documentação insuficiente se resolve com um documento melhor, e ele tem nome e forma definidos em norma.

A Resolução CFM nº 2.381/2024, no artigo 4º, inciso VII, define o relatório médico circunstanciado como o documento emitido pelo médico que presta ou prestou atendimento, com a data de início do acompanhamento, o resumo do quadro evolutivo com remissão ou recidiva, a terapêutica empregada ou indicada, o diagnóstico com CID quando expressamente autorizado pela paciente, e o prognóstico. A mesma norma diz que ele não importa em cobrança adicional quando a paciente está em acompanhamento regular, com intervalo de até seis meses.

Na prática, um relatório que sustenta indicação cirúrgica traz o tempo de sintoma, o impacto na vida, os tratamentos clínicos tentados e o motivo da falha, os achados de imagem com data, o procedimento proposto com o código e a justificativa da via escolhida. É a diferença entre "paciente com mioma, indico cirurgia" e um documento que responde às perguntas antes que elas sejam feitas.

Sobre o CID

O diagnóstico codificado é útil para a análise, e ele tem regra própria. Pela Resolução CFM nº 2.381/2024, artigo 5º, §3º e §4º, o médico só coloca o diagnóstico, codificado ou não, por justa causa, em dever legal ou a pedido da própria paciente, e nesse caso a concordância precisa estar expressa no documento e registrada no prontuário.

Ou seja: o CID no relatório para o plano depende da sua autorização, e ela é dada com consciência do que está sendo informado. Essa conversa acontece na consulta.

Junta médica, quando a divergência é clínica

Quando o desacordo é técnico, existe um caminho previsto dentro da saúde suplementar antes de qualquer outro: a junta médica, regida pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A junta reúne o médico assistente, o médico da operadora e um terceiro profissional, o desempatador, cuja opinião clínica decide a divergência. O desempatador não passa a ser o seu médico e não assume o seu caso. Em nenhuma hipótese a beneficiária pode ser obrigada a arcar com as despesas do desempatador. A junta pode ser presencial ou a distância, e urgência e emergência não são passíveis de junta.

Do nosso lado, a junta é preparada: comparecemos com o relatório, a imagem e a literatura que sustenta a indicação e a via.

Procedimento fora do rol

Quando a recusa se baseia no fato de o procedimento não constar no rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 é o texto a conhecer. Ela acrescentou ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 a previsão de cobertura fora do rol quando exista comprovação de eficácia à luz das evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec, ou recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovado também para uso por seus nacionais.

O que cabe ao médico nesse cenário é fornecer as duas coisas que a lei nomeia: o plano terapêutico e as evidências. O resto é análise da operadora.

Reclamação na ANS

Se o prazo estourou ou a negativa não veio por escrito, a beneficiária pode registrar reclamação nos canais de atendimento ao consumidor da ANS, o que gera a Notificação de Intermediação Preliminar. A operadora tem até cinco dias úteis para analisar demandas assistenciais, aquelas ligadas à cobertura, e até dez dias úteis para as demais. Guarde sempre o protocolo do contato anterior com a operadora.

Cobertura pelo plano de saúde

As cirurgias que indicamos constam no rol de procedimentos da ANS e, havendo indicação médica, costumam ter cobertura pelos planos de saúde. A autorização depende de cada contrato. O passo a passo está em Cirurgia ginecológica pelo convênio.

Em quais hospitais operamos

Samaritano Paulista, Samaritano Higienópolis, Blanc, Leforte Liberdade, São Luiz Alphaville, São Luiz Morumbi e Alvorada Moema.

Quem faz

A cirurgia ginecológica do Instituto de Ginecologia Avançada é conduzida por Dr. José Ricardo W. Ristow (CRM-SP 206.100, RQE 114.593), Dr. Lucas G. S. Baptista (CRM-SP 184.500, RQE 104.283) e Dr. Carlos Guilherme Del Roy (CRM-SP 216.943, RQE 128.844). Cada caso é discutido entre os médicos antes de qualquer decisão.

Perguntas frequentes

A operadora é obrigada a dizer por que negou?

Sim. A norma vigente da ANS determina que a negativa seja reduzida a termo e informada em linguagem clara, com o motivo e o dispositivo que a fundamenta.

Negaram a cirurgia de endometriose profunda. Isso é comum?

Recusa por indicação não caracterizada aparece quando o relatório não descreve a extensão da doença e o que já foi tentado. O quadro e o que sustenta a indicação estão em Cirurgia de endometriose profunda.

Negaram a histerectomia e ofereceram outra via. O que fazer?

Divergência sobre a via é divergência clínica e cabe junta médica. As diferenças entre as vias estão em Histerectomia: vias e recuperação.

Negaram a cirurgia de mioma dizendo que dá para tratar com remédio. Procede?

Existe tratamento clínico para mioma, e ele tem limite. O relatório precisa mostrar o que foi usado, por quanto tempo e por que falhou. O tema está em Mioma precisa operar?.

Negaram o material da cirurgia de incontinência. E agora?

Material especial passa por análise própria. A alternativa é justificar o material ou propor equivalente que mantenha a segurança do procedimento, como descrito em Perco xixi quando tusso.

Quanto tempo demora a junta médica?

A norma prevê prazos curtos em cada etapa, incluindo a comunicação do resultado após o parecer do desempatador. A contagem total depende do tipo de procedimento.

Preciso de advogado?

Não para os passos descritos aqui, que são médicos e administrativos. Se o impasse persistir depois deles, a orientação jurídica é com um advogado, e nós não damos esse tipo de orientação.

Próximo passo

Agende uma avaliação com nossa equipe de cirurgia ginecológica. Traga a negativa por escrito e os exames, que revisamos a indicação e preparamos o relatório circunstanciado.