Cirurgia ginecológica pelo convênio: como funciona a autorização, passo a passo

O caminho, etapa por etapa

Existem dois relógios correndo, e eles se confundem com frequência. Um é o prazo para o plano responder ao pedido. O outro é o prazo para a cirurgia acontecer depois de autorizada. Os dois estão em norma, variam conforme o procedimento e começam a contar em momentos diferentes. Pergunte qual é o prazo do seu caso e anote a data em que o pedido entrou.

O que vai no pedido que enviamos

Esta é a parte que mais influencia o desfecho, e a que depende de nós.

Um pedido bem feito traz o diagnóstico, há quanto tempo você tem o sintoma, o que já foi tentado sem cirurgia e por quanto tempo, o resultado dos exames de imagem com a data, o procedimento proposto com o código correspondente, a via escolhida e a razão técnica dessa via. Quando há material especial, entram a descrição e a quantidade.

Um pedido genérico, com uma linha de indicação, atrasa a análise e aumenta a chance de recusa. Por isso escrevemos o relatório com você na frente e revisamos os exames que você trouxe.

Por que o material da cirurgia atrasa

Material especial é o nome dado às próteses, telas e outros materiais usados durante a cirurgia. Em ginecologia isso aparece na cirurgia para perda de urina e em parte das correções de prolapso.

Quando o pedido inclui esse material, ele passa por uma análise adicional dentro do plano, que avalia marca, quantidade e alternativas. É a etapa que mais alonga o calendário, e é comum que sejam pedidas marcas equivalentes. O ponto que defendemos é simples: a escolha do material precisa manter a segurança do procedimento, e essa avaliação é do cirurgião.

Quando o plano discorda do médico

Quando o desacordo é técnico, existe um caminho previsto dentro da própria saúde suplementar antes de qualquer outra discussão: a junta médica.

Ela reúne o seu médico, o médico do plano e um terceiro profissional, chamado desempatador, cuja opinião clínica decide a questão. Esse terceiro médico não passa a ser o seu médico e não assume o seu caso. Em nenhuma hipótese você pode ser obrigada a pagar por ele. A junta pode ser presencial ou a distância, e casos de urgência e emergência não passam por junta.

Do nosso lado, a junta é preparada. Comparecemos com o relatório, as imagens e a literatura que sustenta a indicação e a via escolhida.

O que você pode fazer para andar mais rápido

Quatro atitudes encurtam o caminho, e todas dependem de papel guardado.

Guarde o número de protocolo de cada contato com o plano, inclusive dos telefonemas. Peça a resposta por escrito, mesmo quando ela for positiva. Leve à consulta os exames de imagem com laudo e data, porque relatório sem exame anexado volta para complementação. E confirme, antes de marcar, se o hospital escolhido atende o seu plano para aquele tipo de internação, já que o hospital credenciado para consulta nem sempre é o credenciado para cirurgia.

Quando a cirurgia junta mais de um procedimento no mesmo tempo cirúrgico, por exemplo tirar o útero e corrigir um prolapso, cada código entra no pedido. Deixar um de fora atrasa a liberação inteira.

Perguntas frequentes

Quanto tempo o plano tem para autorizar a cirurgia?

Existe um prazo definido em norma, e ele muda conforme o tipo de procedimento. A realização depois da autorização tem prazo próprio, diferente desse. Peça ao seu plano o prazo aplicado ao seu caso e guarde o protocolo.

Cirurgia de mioma é coberta?

A retirada do mioma e a retirada do útero constam na lista de procedimentos de cobertura obrigatória e, havendo indicação médica, costumam ter cobertura. A autorização depende de cada contrato.

Cirurgia de endometriose é coberta?

Sim, constando na lista e havendo indicação médica. A decisão de operar continua sendo clínica.

Existe procedimento fora da lista de cobertura obrigatória?

Existe, e essa lista deixou de funcionar como relação fechada. Há previsão de cobertura fora dela quando o tratamento tem eficácia comprovada e plano terapêutico. O que cabe ao médico é fornecer essas duas coisas.

Posso escolher o cirurgião dentro do plano?

Pode escolher entre os profissionais que atendem o seu plano.

Preciso de segunda opinião antes de operar?

Segunda opinião é legítima e não ofende ninguém. Traga o relatório e os exames, que refazemos o raciocínio do começo.

Tenho carência. Isso atrapalha?

Cirurgia marcada costuma ter prazo de carência, e ele conta do início do contrato, não do dia da indicação. Doença que já existia antes do contrato pode ter regra própria por um período. Os dois pontos estão no seu contrato.

Posso reclamar se o prazo estourar?

Pode, pelos canais de atendimento ao consumidor da agência que regula os planos de saúde. Guarde os protocolos dos contatos anteriores, porque eles sustentam a reclamação.

A resposta direta

Sabemos que a parte burocrática costuma assustar mais do que a cirurgia, e que ela é quase sempre explicada por quem não opera. Então aqui está o caminho visto de dentro do consultório.

A indicação nasce na consulta. Nós preenchemos uma solicitação com o relatório clínico, o código do procedimento e, quando existe material especial, a lista desse material. A operadora analisa e responde. Havendo autorização, marcamos hospital e data. Existem prazos regulamentados para cada uma dessas etapas, e eles são públicos.

A regra é a mesma para todas as operadoras: quem define o que cobre é o contrato, dentro dos limites da lei.

As etapas e os prazos

Os prazos de realização estão na tabela de prazos máximos de atendimento da ANS, hoje regida pela Resolução Normativa nº 566/2022. Os prazos de resposta à solicitação estão na Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025: até dez dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, até cinco dias úteis nos demais casos, e resposta imediata em urgência e emergência. Os dois conjuntos de prazos são diferentes e correm em momentos diferentes.

O que entra no relatório que enviamos

Esta é a parte que mais influencia o desfecho, e é a que depende de nós.

Um pedido bem feito traz o diagnóstico com o CID, o tempo de sintoma, o que já foi tentado sem cirurgia e por quanto tempo, o resultado dos exames de imagem com data, o procedimento proposto com o código correspondente, a via escolhida e a justificativa técnica dessa via. Quando há material especial, entram a descrição e a quantidade.

Um pedido genérico, com uma linha de indicação, atrasa a análise e aumenta a chance de recusa. Por isso escrevemos o relatório com a paciente na frente e revisamos os exames que ela trouxe. O que levar está em O que levar na primeira consulta com o ginecologista.

Por que o material especial atrasa

OPME é a sigla de órteses, próteses e materiais especiais. Em ginecologia isso aparece, por exemplo, em cirurgia de incontinência urinária e em alguns reparos de prolapso, e também em materiais de sutura e de energia usados em videolaparoscopia.

Quando a solicitação inclui OPME, ela passa por uma etapa técnica adicional dentro da operadora, que avalia marca, quantidade e alternativas. É a etapa que mais alonga o calendário, e é normal que a operadora peça marcas equivalentes. O ponto que defendemos é simples: a escolha do material precisa manter a segurança do procedimento, e essa avaliação é do cirurgião.

Rol da ANS e o que fica fora dele

Antes do rol, uma palavra sobre vocabulário, porque ela confunde muita gente. O setor privado participa da saúde de duas formas diferentes: quando atua dentro do SUS, chama-se saúde complementar; quando atua por contrato direto com o beneficiário, como nos planos, chama-se saúde suplementar. A distinção é lembrada por Wender e Damásio em texto publicado na revista Femina, da FEBRASGO, em 2023. Tudo o que esta página descreve pertence à segunda.

O rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela ANS é a referência básica de cobertura para os planos contratados a partir de 1999, conforme a Lei nº 9.656/1998.

Desde a Lei nº 14.454/2022, esse rol deixou de funcionar como lista fechada. A lei acrescentou ao artigo 10 da Lei 9.656/1998 a previsão de cobertura de tratamento fora do rol quando exista comprovação de eficácia à luz das evidências científicas e plano terapêutico, ou quando exista recomendação da Conitec, ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovado também para uso por seus nacionais.

Na prática da ginecologia cirúrgica, quase tudo que operamos já consta no rol: histeroscopia cirúrgica, videolaparoscopia, miomectomia, histerectomia, cirurgia de endometriose, correção de prolapso e cirurgia de incontinência urinária. Havendo indicação médica, esses procedimentos costumam ter cobertura pelos planos de saúde. A autorização depende de cada contrato.

Quando há divergência técnica

Se a operadora discorda da indicação, existe um caminho previsto antes de qualquer discussão fora da saúde suplementar: a junta médica, regida pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Funciona assim. Há o seu médico assistente, há o médico da operadora e há um terceiro profissional, o desempatador, cuja opinião clínica decide a divergência. O desempatador não vira o seu médico e não assume o seu caso. Em nenhuma hipótese a beneficiária pode ser obrigada a arcar com as despesas do desempatador. A junta pode ser presencial ou a distância, e casos de urgência e emergência não são passíveis de junta.

O que fazer diante de uma recusa formal está detalhado em Convênio negou a cirurgia.

Carência, portabilidade e quem escolhe o hospital

Três pontos que aparecem sempre na consulta.

O primeiro é a carência: cirurgia eletiva costuma ter prazo de carência contratual, e ele corre do início do contrato, não do dia da indicação. O segundo é a doença ou lesão preexistente, que pode gerar cobertura parcial temporária para o procedimento cirúrgico relacionado a ela, conforme o contrato. O terceiro é a escolha do hospital: ela sai do cruzamento entre a rede credenciada do seu plano e os hospitais em que a equipe opera. Quando existe mais de uma opção, a escolha é conversada com você.

O que você pode fazer para o processo andar

Quatro atitudes encurtam o caminho, e todas dependem de papel guardado.

Guarde o número de protocolo de cada contato com a operadora, inclusive dos telefonemas. Peça a resposta por escrito, mesmo quando ela for positiva. Leve à consulta os exames de imagem com laudo e data, porque relatório sem exame anexo volta para complementação. E confirme, antes de agendar, se o hospital escolhido está na rede do seu plano para aquele tipo de internação, já que a credenciada para consulta nem sempre é a credenciada para cirurgia.

Quando a cirurgia envolve mais de um procedimento no mesmo tempo cirúrgico, por exemplo retirada do útero com correção de prolapso, cada código entra na solicitação. Deixar um deles de fora atrasa a liberação inteira. As vias e o que muda em cada uma estão em Histerectomia: vias e recuperação.

Em quais hospitais operamos

Samaritano Paulista, Samaritano Higienópolis, Blanc, Leforte Liberdade, São Luiz Alphaville, São Luiz Morumbi e Alvorada Moema.

Quem faz

A cirurgia ginecológica do Instituto de Ginecologia Avançada é conduzida por Dr. José Ricardo W. Ristow (CRM-SP 206.100, RQE 114.593), Dr. Carlos Guilherme Del Roy (CRM-SP 216.943, RQE 128.844) e Dra. Lorena Cerutti (CRM-SP 219.409, RQE 124.944). Cada caso é discutido entre os médicos antes de qualquer decisão.

Perguntas frequentes

Quanto tempo o convênio tem para autorizar uma cirurgia?

Até dez dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, contados da solicitação, conforme a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS. A realização tem prazo próprio, de até 21 dias úteis.

Cirurgia de mioma é coberta pelo plano?

A miomectomia e a histerectomia constam no rol de procedimentos da ANS e, havendo indicação médica, costumam ter cobertura. Quando a cirurgia é indicada está em Mioma precisa operar?.

Cirurgia de endometriose é coberta?

Sim, constando no rol e havendo indicação médica. A decisão clínica de operar está em Endometriose precisa operar?.

E pólipo no útero, precisa de autorização?

A polipectomia histeroscópica é procedimento hospitalar e passa por autorização como os demais. A indicação está em Pólipo endometrial precisa tirar?.

Posso escolher o cirurgião dentro do plano?

Pode escolher entre os profissionais credenciados ao seu plano. Como avaliar essa escolha está em Como escolher o cirurgião ginecológico.

Preciso de segunda opinião antes de operar?

Segunda opinião é legítima e não ofende ninguém. Traga o relatório e os exames, que refazemos o raciocínio do começo.

O plano cobre a cirurgia de incontinência urinária?

O procedimento consta no rol e envolve material especial, o que acrescenta a etapa de OPME. O tratamento está descrito em Perco xixi quando tusso.

Posso reclamar na ANS se o prazo estourar?

Pode. A reclamação é feita pelos canais de atendimento ao consumidor da ANS e gera a Notificação de Intermediação Preliminar, com prazo de cinco dias úteis para a operadora analisar demandas assistenciais.

Próximo passo

Agende uma avaliação com nossa equipe de cirurgia ginecológica. Saímos da consulta com a indicação, o relatório e a solicitação prontos, e explicamos qual prazo se aplica ao seu caso.