Cirurgia de endometriose profunda: alta complexidade e equipe multidisciplinar

Por que a doença profunda é diferente

A lesão profunda não cresce como uma bolha isolada: ela infiltra e puxa. A retração aproxima o reto da parede de trás do útero, fecha os espaços da pelve e desloca o ureter para dentro do bloco de doença.

Daí vêm três consequências práticas. A dor na relação, na penetração funda. A dor ao evacuar durante a menstruação. E o risco silencioso do ureter, que merece nome próprio.

Numa revisão com mais de mil mulheres operadas de endometriose do ureter, só cerca de 1 em cada 10 tinha queixa urinária. A maioria chegou com dor pélvica, cólica e dor na relação. Um ureter comprimido pode fazer o rim perder função sem avisar, e é por isso que o mapeamento por imagem procura o ureter mesmo sem sintoma urinário.

Quando operar

A indicação nasce do cruzamento entre sintoma e mapa. Lesão profunda documentada, com dor que não cede ao tratamento clínico adequado, é indicação de cirurgia. Ureter comprometido com dilatação do sistema urinário é indicação por si, para preservar o rim, mesmo sem dor. Estreitamento do intestino, sangramento ao evacuar na menstruação e dificuldade para engravidar entram na mesma discussão, e operar antes ou depois de tratar a fertilidade se decide junto com a reprodução humana.

O mapeamento é feito por ultrassom transvaginal com preparo intestinal, realizado por operador treinado, e por ressonância magnética. O laudo da ressonância segue hoje um padrão internacional, o que o torna comparável entre serviços e útil para planejar a cirurgia.

Como é feita

A via é a videolaparoscopia. A cirurgia robótica é uma laparoscopia com braços mecânicos e não demonstrou vantagem consistente sobre a convencional na endometriose. O que pesa é o mapeamento correto e a equipe reunida.

No ureter, liberar o canal basta ou é o primeiro passo em cerca de 7 em cada 10 casos, e cerca de 2 em cada 10 precisam de reimplante na bexiga. Mesmo no grupo em que se planejou preservar o intestino, cerca de 7 em cada 100 acabaram precisando da retirada de um segmento durante a cirurgia.

Os riscos precisam estar ditos antes. No ureter existem a lesão durante a cirurgia, em torno de 3 em cada 100, e o estreitamento do canal depois, que apareceu em cerca de 24 em cada 100 e exige acompanhamento. Na cirurgia do intestino existem o risco de a emenda abrir, o de comunicação entre o reto e a vagina e a possibilidade de bolsa temporária. Dificuldade temporária para urinar depois da dissecção funda também acontece, e é a razão da técnica que poupa os nervos da pelve, que comandam bexiga e intestino.

Quanto tempo até voltar ao normal

Quando o intestino é tratado, a internação fica em torno de cinco dias com protocolo de recuperação acelerada, contra quase seis sem ele, e a complicação foi de cerca de 12 em cada 100 com o protocolo, contra 19 em cada 100 sem. Sem tempo de intestino, a internação costuma ser de um a dois dias.

O afastamento do trabalho é de 15 a 30 dias na nossa conduta, e pode chegar a 45 quando há tempo de intestino ou de ureter. O atestado sai depois da cirurgia, com o que foi realmente feito.

Perguntas frequentes

A cirurgia de endometriose profunda é mais difícil?

É tecnicamente mais exigente do que a da doença superficial, porque envolve separar órgãos aderidos, o ureter e nervos da pelve. É por isso que se programa com mapa de imagem, equipe combinada e tempo de sala maior.

Preciso mesmo de equipe multidisciplinar?

Quando o mapa mostra intestino, ureter ou bexiga, sim. O especialista do órgão precisa estar na sala, e não a caminho.

O que é a endometriose entre a vagina e o reto?

É o nódulo situado nesse espaço. Costuma causar dor na penetração funda e dor ao evacuar durante a menstruação, e é a localização que mais exige dissecção cuidadosa.

Endometriose na bexiga dá dor para urinar?

Pode dar, com dor ao encher a bexiga e vontade frequente, piores na menstruação. No ureter, só cerca de 1 em cada 10 tinha queixa urinária, o que significa que a ausência de sintoma não exclui o acometimento.

O que é a técnica que poupa os nervos?

É a que identifica e preserva o conjunto de nervos que comanda bexiga e intestino durante a dissecção funda, para reduzir a dificuldade para urinar depois.

A cirurgia robótica traz vantagem aqui?

Não demonstrou vantagem sobre a laparoscopia convencional na endometriose. O que pesa é o mapeamento correto e a equipe reunida.

Vou precisar tirar um pedaço do intestino?

Depende do tamanho, da profundidade e de quanto da circunferência está acometida. Existem a raspagem e a retirada de um disco, que preservam o órgão.

A resposta direta

Sabemos que ouvir "endometriose profunda" na consulta assusta, porque a palavra sugere uma cirurgia grande e sem contorno definido. Ela tem contorno. Endometriose profunda é a lesão que infiltra mais de cinco milímetros abaixo da superfície do peritônio e alcança ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino, bexiga ou ureter. O que muda em relação à doença superficial não é o diagnóstico, é a natureza do trabalho cirúrgico: em vez de tratar focos numa membrana, dissecam-se órgãos colados uns aos outros, ao lado de nervos e do ureter.

Por isso a cirurgia é planejada como procedimento de alta complexidade, com mapeamento por imagem antes, equipe combinada e tempo de sala compatível. O Posicionamento FEBRASGO nº 6/2026 dedica-se ao preparo da paciente e ao planejamento perioperatório, e a diretriz da ESHRE de 2022 recomenda que a doença profunda seja conduzida em serviço com equipe multidisciplinar.

Por que acontece

A lesão profunda não cresce como uma bolha isolada. Ela infiltra e puxa. A retração fibrosa aproxima o reto da parede posterior do útero, fecha os fundos de saco da pelve e desloca o ureter para dentro do bloco de doença. Daí vêm três consequências práticas: a dor durante a relação na penetração profunda, a dor ao evacuar no período menstrual, e o risco silencioso do ureter.

Esse último merece nome. Na revisão sistemática de Cunha e colaboradores, de 2021, com 1.337 pacientes operadas de endometriose de ureter, sintoma obstrutivo urinário estava presente em apenas 9,9% dos casos. A maior parte chegou com dor pélvica, cólica e dor na relação, e não com queixa urinária. Um ureter comprimido pode perder função renal sem avisar, e é por isso que o mapeamento por imagem procura o ureter mesmo sem sintoma urinário.

Quando é indicado operar

A indicação nasce do cruzamento entre sintoma e mapa. Lesão profunda documentada, com dor que não cede ao tratamento clínico adequado, é indicação de cirurgia. Comprometimento de ureter com dilatação do sistema urinário é indicação por si, para preservar o rim, mesmo sem dor correspondente. Suboclusão intestinal, sangramento ao evacuar durante a menstruação e infertilidade associada entram na mesma discussão, e a decisão sobre operar antes ou depois de tratar a fertilidade é tomada junto com a reprodução humana.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose do Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria Conjunta nº 54, de 2 de junho de 2026, lista as mesmas situações: ausência de resposta ao tratamento clínico, endometrioma em crescimento ou maior que quatro centímetros, distorção da anatomia da pelve, sinais de suboclusão ou obstrução do intestino, lesão de ureter com dilatação e infertilidade associada. O mesmo documento orienta que, quando indicada, a laparoscopia retire todos os focos e restabeleça a arquitetura da pelve.

O mapeamento é feito por ultrassom transvaginal com preparo intestinal, realizado por operador treinado, e por ressonância magnética. O consenso da ESUR de 2025 (Thomassin-Naggara et al.) padronizou indicação, laudo e classificação da ressonância para endometriose, o que torna o laudo comparável entre serviços e útil para o planejamento cirúrgico.

Como é feita

A via é a laparoscopia. A cirurgia robótica é uma laparoscopia com braços mecânicos e, segundo a meta-análise de Csirzó e colaboradores, publicada no Surgical Endoscopy em 2024, não demonstrou vantagem consistente sobre a laparoscopia convencional em endometriose. A escolha da via é do serviço e do cirurgião, e não muda o essencial do trabalho.

Os riscos específicos desse tipo de cirurgia precisam estar ditos antes. Na série de Cunha e colaboradores, lesão do ureter durante a cirurgia ocorreu em 3,1% dos casos, fístula ureteral em 2,8%, estenose do ureter em 24,2% e reoperação por fístula ou estenose em 3,9%. Na cirurgia do intestino existem o risco de deiscência da anastomose, o de fístula retovaginal e a possibilidade de estoma temporário. Retenção urinária temporária depois da dissecção profunda também acontece, e é a razão da técnica com preservação de nervos.

O resultado esperado depende da extensão da doença e do objetivo de cada mulher. Os números abaixo são os que os estudos mediram, com autor e ano.

Recuperação

Na série italiana de Arena e colaboradores, com 579 pacientes operadas de endometriose de retossigmoide, a internação teve mediana de 4,8 dias com protocolo de recuperação acelerada contra 5,8 dias sem ele, com complicações em 12,5% e 19,0% respectivamente. Os prazos por degrau de cirurgia estão detalhados em quanto tempo dura a recuperação da cirurgia de endometriose.

Os prazos de afastamento por procedimento estão reunidos em Quantos dias de atestado depois de uma cirurgia ginecológica.

Cobertura pelo plano

A cirurgia de endometriose profunda por videolaparoscopia, com participação de coloproctologia e urologia quando indicada, consta no rol de procedimentos da ANS e, havendo indicação médica, costuma ter cobertura pelos planos de saúde. A autorização depende de cada contrato, e pedidos com equipe multidisciplinar e materiais específicos costumam exigir relatório detalhado. Nossa equipe monta essa documentação com você.

Em quais hospitais operamos

Samaritano Paulista, Samaritano Higienópolis, Blanc, Leforte Liberdade, São Luiz Alphaville, São Luiz Morumbi e Alvorada Moema. Casos com ressecção intestinal ou reimplante de ureter são programados onde há retaguarda cirúrgica e de terapia intensiva compatível.

Quem faz

Ginecologista com formação em endoscopia ginecológica e cirurgia minimamente invasiva conduz a operação. Coloproctologia entra quando o intestino precisa ser tratado, urologia quando há ureter ou bexiga, e cada caso é discutido entre os médicos da equipe antes da indicação. A composição do time é definida na consulta que antecede a cirurgia, e não no dia.

O que levar na primeira consulta

• Imagens e laudos do ultrassom com preparo intestinal e da ressonância de pelve
• Exames de função renal e, se houver suspeita de ureter, a ultrassonografia de rins
• Descrições de cirurgias abdominais anteriores, inclusive cesárea e apendicectomia
• Lista de hormônios e analgésicos usados, com dose e tempo
• Anotação de três ciclos: dor na relação, dor para evacuar, dor para urinar
• Plano de gravidez, e em qual prazo

A lista completa, que vale para qualquer consulta cirúrgica, está em O que levar na primeira consulta.

Os exames pedidos antes de uma cirurgia ginecológica, e por que cada um é pedido, estão em Exames antes de uma cirurgia ginecológica.

Perguntas que você deveria fazer ao seu cirurgião

• Meu mapa mostra doença em quais compartimentos?
• Quem estará na sala comigo, e de quais especialidades?
• Qual a chance de mexer no intestino, e com qual técnica?
• Meu ureter está envolvido? Existe repercussão no rim?
• Você usa técnica com preservação de nervos? O que isso muda para mim?
• Qual é o plano se algo diferente do previsto aparecer durante a cirurgia?

O que perguntar sobre formação, registro e volume de quem vai operar está em Como escolher o cirurgião.

Perguntas frequentes

Cirurgia de endometriose profunda é mais difícil?

É tecnicamente mais exigente do que a da doença superficial, porque envolve dissecção de órgãos aderidos, do ureter e de nervos pélvicos. É por isso que se programa com mapa de imagem, equipe combinada e tempo de sala maior.

Preciso mesmo de equipe multidisciplinar?

Quando o mapa mostra intestino, ureter ou bexiga, sim. A diretriz da ESHRE de 2022 recomenda que a doença profunda seja tratada em serviço com equipe multidisciplinar, e a razão é prática: o especialista do órgão precisa estar na sala, não a caminho.

O que é endometriose de septo retovaginal?

É o nódulo situado entre o reto e a vagina. Costuma causar dor na penetração profunda e dor ao evacuar durante a menstruação, e é a localização que mais exige dissecção cuidadosa.

Endometriose na bexiga dá dor para urinar?

Pode dar, com dor ao encher a bexiga e vontade frequente, em geral piores na menstruação. Na doença de ureter, a revisão de Cunha e colaboradores mostrou sintoma obstrutivo em apenas 9,9% das pacientes, o que significa que a ausência de sintoma urinário não exclui o acometimento.

O que é cirurgia com preservação de nervos?

É a técnica que identifica e poupa o plexo hipogástrico inferior, o conjunto de nervos que comanda bexiga e intestino, durante a dissecção profunda. O objetivo é reduzir retenção urinária e alteração do hábito intestinal depois da cirurgia.

A cirurgia robótica traz vantagem na endometriose?

A meta-análise de Csirzó e colaboradores, de 2024, não encontrou vantagem demonstrável do robô sobre a laparoscopia convencional em endometriose. O que pesa é o mapeamento correto e a equipe reunida.

Vou precisar tirar um pedaço do intestino?

Depende do tamanho, da profundidade e da circunferência acometida. Existem raspagem e ressecção em disco, que preservam o órgão. No ensaio randomizado de Roman e colaboradores, 7,4% das pacientes do braço conservador precisaram de ressecção segmentar durante a cirurgia.

Próximo passo

Agende uma avaliação com nossa equipe de cirurgia ginecológica, trazendo as imagens e não apenas os laudos. A consulta define quais compartimentos estão acometidos, quem precisa estar na sala e o que a cirurgia mudaria para você. Para a decisão anterior a essa, entre operar e tratar clinicamente, leia endometriose precisa operar?.