Uroginecologia em São Paulo

O assoalho pélvico e o que acontece quando ele cede

A bexiga, o útero e o reto ficam apoiados sobre a musculatura do assoalho pélvico e sobre uma rede de tecido de sustentação. Quando esse apoio cede, o órgão desliza e empurra a parede da vagina, e é isso que a mão encontra.

Tossir, rir e espirrar elevam a pressão dentro do abdome em fração de segundo. A uretra só continua fechada nesse instante se tiver apoio. Quando o apoio afrouxa, a pressão vence o fechamento e a urina escapa.

Como funciona o assoalho pélvico Vídeo em produção

Em 90 segundos: o que sustenta a bexiga e o útero, e o que acontece quando esse apoio cede.

O que enfraquece esse apoio: partos vaginais, a queda de estrogênio da menopausa, tosse crônica, constipação com esforço repetido, peso e trabalho com carga. É frequente depois de partos e da menopausa, e a frequência não torna o sintoma normal nem obrigatório. Sabemos que esse assunto demora a chegar à consulta, e muita mulher convive com ele anos antes de contar.

Perda de urina: três tipos, três condutas

A distinção entre os tipos não é acadêmica: ela muda o tratamento, porque a cirurgia de sling trata a perda de esforço e não trata a urgência. A consulta começa por aí.

A avaliação é feita com história dirigida, exame com teste de esforço, pesquisa de prolapso associado e, em casos selecionados, estudo urodinâmico, o exame que mede como a bexiga se comporta ao encher e ao esvaziar.

Prolapso: a bola que se sente

A bola que você sente costuma ser um prolapso dos órgãos pélvicos: a descida da bexiga, do útero, do reto ou, em quem já tirou o útero, do fundo da vagina. Prolapso não é emergência e não é câncer. Trata-se pelo incômodo que causa, e nem todo prolapso precisa de cirurgia.

O sintoma clássico é sensação de peso ou de bola que piora ao longo do dia e melhora ao deitar. A avaliação é feita com exame ginecológico com esforço, em pé e deitada, com graduação do prolapso e pesquisa de perda de urina associada. Nem todo caso precisa de imagem.

Procure avaliação sem demorar se houver dificuldade para urinar ou evacuar, infecção urinária de repetição, sangramento do tecido exposto, ou se a bola não voltar mais para dentro.

Fisioterapia pélvica: o que ela resolve e o que não resolve

A fisioterapia do assoalho pélvico é o primeiro tratamento, e isso não é formalidade: é primeira linha nas diretrizes internacionais e no protocolo do Ministério da Saúde desde 2020. Uma parte das pacientes resolve o problema aí e nunca chega à sala de cirurgia.

A segunda parte

Os números acima vêm de um ensaio randomizado holandês publicado no New England Journal of Medicine em 2013, e do acompanhamento de doze anos do mesmo grupo, publicado em 2025.

Como é feita: acompanhamento com profissional especializado, em geral semanal ou quinzenal, por três meses ou mais, com exercício diário em casa. A primeira sessão avalia se você consegue contrair a musculatura correta, o que nem sempre acontece de início. Fazer sozinha ajuda menos, os estudos que sustentam a primeira linha testaram treinamento supervisionado, não vídeo de internet.

O laser vaginal não faz parte das opções. A Associação Europeia de Obstetrícia e Ginecologia posicionou-se contra o uso fora de pesquisa em 2024.

Pessário: tratamento, não consolo

A palavra pessário chega quase sempre com um tom de segunda opção, do tipo "enquanto você não opera". Ela não é isso. O pessário é um tratamento do prolapso por direito próprio, indicado em qualquer idade, e boa parte das mulheres que começa com ele segue anos sem operar.

É um dispositivo de silicone colocado dentro da vagina que devolve apoio mecânico. Ele sustenta enquanto está lá, e o prolapso volta à posição anterior quando ele sai, essa é a diferença honesta em relação à cirurgia, que trabalha sobre o tecido de sustentação.

No maior ensaio randomizado sobre o tema, 76,3% das mulheres melhoraram com o pessário em 24 meses, contra 81,5% das operadas. O critério de não inferioridade não foi atingido, e 54,1% acabaram escolhendo a cirurgia no mesmo período. Num acompanhamento austríaco de até 15 anos, cerca de metade seguia usando o dispositivo.

O que não pode acontecer é o pessário ficar esquecido. Dispositivo sem revisão por longos períodos é a origem das complicações que dão má fama ao método. No Brasil ele é pouco oferecido, e isso é uma lacuna de acesso, não uma limitação do método.

Quando a cirurgia entra

Na perda de urina, a cirurgia entra quando o sintoma persiste depois de pelo menos três meses de fisioterapia supervisionada, quando a perda é intensa desde o início, quando limita trabalho, exercício e vida social, e quando a paciente, informada dos riscos, prefere resolver de uma vez. Esse "prefere" é parte da indicação, e não um detalhe.

No prolapso, prolapso pequeno e sem incômodo pode ser apenas acompanhado. Quem decide o que é incômodo é você, não a régua do exame.

O sling médio-uretral

É uma faixa estreita colocada sob o meio da uretra, por uma incisão pequena na parede vaginal, sob raquianestesia ou anestesia geral, em 30 a 45 minutos. A faixa não é amarrada nem apertada: funciona como apoio quando a pressão sobe. Existem alternativas sem material sintético, o sling de tecido da própria paciente e a colposuspensão, que suspende a uretra com pontos.

A correção do prolapso

Dois pontos mudaram:

1. 1

   A suspensão do topo virou parte do reparo

   Corrigir só a parede sem sustentar o ápice favorece a recidiva. Num acompanhamento de dez anos, a reoperação foi de 20,2% entre quem fez apenas o reparo anterior e de 11,6% entre quem teve suspensão apical associada.

2. 2

   Preservar o útero deixou de ser exceção

   A histeropexia, que suspende o útero em vez de retirá-lo, ganhou acompanhamento longo em comparação direta com a histerectomia. Não é mais obrigatório tirar o útero para corrigir o prolapso.

Sobre a via: a escolha começa antes do robô, e começa pela via vaginal, que costuma ficar fora da conversa por não ter equipamento para anunciar. Em cirurgia ginecológica benigna, a robótica ainda não demonstrou superioridade clínica sobre a laparoscopia convencional, e na correção de prolapso apical, as duas entregam resultados equivalentes.

A questão das telas: duas coisas diferentes

Quando se fala em "telinha", duas coisas completamente diferentes são confundidas. A distinção importa, porque o que aconteceu com uma não se aplica à outra.

O que aconteceu no Reino Unido em 2018 foi uma pausa de alta vigilância no serviço público, dentro de uma revisão independente, com condições definidas para a retomada. Decisão administrativa de um sistema, não retirada do dispositivo do mercado.

A decisão precisa ser tomada com o risco correto na mesa, não com o risco de outro dispositivo. E se disserem a você apenas "vão colocar uma tela", peça para explicar qual, por onde e para quê.

Recuperação

Depois do sling

O prazo de "90 a 120 dias" não sai de estudo. Medindo o que as pacientes de fato fazem depois de um sling isolado, ele é bem menor. Não existe diretriz que fixe um calendário de restrições, e os cirurgiões discordam entre si.

Depois da cirurgia de prolapso

Toda cirurgia tem riscos. Os do sling e os da cirurgia de prolapso são conversados na consulta, com o seu exame na mesa: é ali que o consentimento acontece, com o seu caso e as suas perguntas.

Pode voltar depois da cirurgia?

Sim, em qualquer técnica. A palavra "voltar" tem três sentidos diferentes na literatura, e eles não medem a mesma coisa.

Ver uma descida no exame, sem incômodo, é diferente de sentir a bola outra vez. Em análise de seguimento, apenas 12,9% preenchiam ao mesmo tempo o critério anatômico e o de sintoma. A indicação de reoperar vem do sintoma, não da régua do exame.

Com o sling vale a mesma lógica: o que abre uma nova conversa é o sintoma voltar, não o que o exame mostra. Se isso acontecer, as opções são discutidas caso a caso, na consulta.

Não existe um percentual de sucesso único: ele muda conforme a via, o tipo de perda, a definição de cura adotada no estudo e o tempo de seguimento.

Onde operamos

Atendemos por credenciamento médico nestes sete hospitais:

• Hospital Samaritano Paulista
• Hospital Samaritano Higienópolis
• Hospital Blanc
• Hospital Leforte Liberdade
• Hospital São Luiz Alphaville
• Hospital São Luiz Morumbi
• Hospital Alvorada

Atendemos nestes hospitais por credenciamento médico. A cobertura do seu atendimento depende do seu contrato com a operadora, e deve ser confirmada diretamente com ela.

Como funciona com plano de saúde

Tanto o tratamento cirúrgico da incontinência de esforço quanto o do prolapso constam no rol de procedimentos da ANS e, havendo indicação médica, costumam ter cobertura. Pessário e fisioterapia têm regra própria por contrato, e a via robótica nem sempre é autorizada em doença benigna.

Nossa equipe emite o relatório com justificativa clínica e o código do procedimento, e acompanha o pedido até a resposta.

Dúvidas frequentes